Como fazer um relatório de enfermagem


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Em meio hospitalar a gestão de doentes torna-se numa prática que obedece a determinado padrões de anotação de sintomas, terapêuticas demais considerações clínicas que ajudem na correta informação a ser passada entre as equipes.

Isto permite que haja um efetivo conhecimento da evolução do paciente bem como de qualquer tipo de ocorrência posterior à sua admissão.

Nesse sentido a elaboração de um relatório de enfermagem deverás atender a certas diretrizes que se tornam necessárias como ser sucinto, objetivo, específico ao mesmo tempo que detalhado com rigor.

5071569558 3140d4a958 Como fazer um relatório de enfermagemtimefornurses/Flickr

Indicações básicas necessárias

Do relatório, faz parte informações que serão de extrema importância para a celeridade e rigor dum futuro diagnóstico médico.

Todos os sintomas e procedimentos efetuados serão de muita utilidade para toda a equipa até porque esta muda a cada turno horário e se torna necessário manter a informação sucessivamente atualizada

  • Data e motivo de admissão
  • Sintomas descritivos do paciente (queixas) – subjetivam
  • Sintomas observados (paralisias, erupções, rubor, fraturas, hematomas) – objetivam
  • Estado físico geral, condição de mobilidade e grau de consciência
  • Avaliação de sinais vitais
  • Temperatura

Passo a passo

  1. Relatar grau de consciência na admissão consciente e orientado, consciente e confuso, inconsciente, coma. Aqui se verifica o estado cognitivo e emocional, bem como sua capacidade para se situar no espaço e no tempo.
  2. Após a avaliação do pulso e da pressão arterial no paciente, incluir no relatório  informação relativa à observação dos sinais vitais  normotenso, taquicárdico, com dispneia
  3. Referir cuidados de higiene prestados banho na cama, banho com aspersão
  4. Anotar tipo de alimentação suportada (sólida, pastosa, mole ou intra venosa ) e algum tipo de dieta específica necessária em função de condicionantes clínicas como diabetes, hipertensão, etc.
  5. Descrever o tipo de terapêutica, dosagens, intervalos de tempos entre as administrações, bem como qualquer reação ou ocorrência que surja em função da aplicação da mesma.
  6. Avaliar a temperatura corporal. Muito importante no despiste de certas doenças virais e infecciosas. Existem variações consoante o local onde é efetuada. A temperatura axial se situa normalmente entre os 36 o 36,8º, a bucal entre os 36,2 e os 37 e a temperatura retal entre os 36,4 e o 37,2º
  7. Incluir algum tipo de alergias alimentares ou medicamentosas que eventualmente venham a ser relatadas pelo doente no decurso do seu internamento hospitalar e que devam pela sua importância ser do conhecimento de toda a equipa de profissionais.

3373106750 2ddd4772d9 Como fazer um relatório de enfermagemWalt Stoneburner/Flickr

Dicas e sugestões

  • O relatório deve ser sempre elaborado com uma correta caligrafia para que a informação nele redigida seja legível pelos colegas da equipa que irão tratar do doente.
  • Por muito que o paciente pareça desorientado ou incapaz nunca deverão ser descurados quaisquer sintomas por ele relatados pois isso irá auxiliar o médico no diagnóstico.
  • Parecendo um procedimento simples, um bom relatório de enfermagem deverá ser sucinto, detalhado, objetivo com a descrição pormenorizada dos sinais e sintomas que deverão (assim seja possível) ser referidos pelos termos clínicos próprios para o efeito (ex.: ruborizado, cianozado, dispneico,afebril, etc )

Uma linguagem clara e técnica ajudará toda a equipe a não perder tempo e monitorizar e tratar o doente da forma mais correta e cuidadosa possível, de forma a contribuir para a sua rápida recuperação.

Boa Sorte!

(Imagem Destaque: U.S. Navy photo by Mass Communication Specialist 2nd Class Chelsea A. Blom/Wikimedia Commons)

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